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兒童支氣管擴張癥的診斷與治療
發布者:徐保平, 王昊, 申昆玲
2021-12-30 16:55:32

中華實用兒科臨床雜志2017年第04


徐保平王昊申昆玲兒童支氣管擴張癥的診斷與治療 [J]. 中華實用兒科臨床雜志,2017,32( 4 ): 245-249. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2017.04.002

 

支氣管擴張癥(bronchiectasis)通常定義為各種原因造成支氣管壁的彈性組織和肌肉組織受破壞,或因支氣管壁先天性缺陷而導致的局部或廣泛的支氣管不可恢復的異常擴張[1,2]。由于麻疹、百日咳等疫苗的廣泛接種以及對肺炎、肺結核積極有效的治療,感染后支氣管擴張癥的發病率有所下降,但在發展中國家和發達國家的某些地區發病率相對較高。芬蘭014歲兒童支氣管擴張癥的發病率為0.49/10[3],新西蘭奧克蘭兒童中的發病率約為1/6 000[4],其中毛利族兒童中的發病率更高,在阿拉斯加土著地區的兒童發病率高達11.0/1 00020.5/1 000[5]。目前支氣管擴張癥仍是一種危害兒童身體健康的重要慢性肺部疾病[6],病情的慢性進展可影響患兒的肺功能,進而影響其生存質量及生長發育,并有一定的致殘及致死率,也會造成沉重的社會經濟負擔。

1 支氣管擴張癥的病因

支氣管內感染和/或損傷、呼吸道炎癥、分泌物增加、黏液纖毛清除系統受損幾個方面互為因果、惡性循環導致支氣管擴張的形成,氣道上皮損傷及阻塞使得支氣管擴張癥進一步加重[7]。因此,兒童支氣管擴張癥的病因是多種多樣的,見1[8,9,10,11]。近些年對兒童支氣管擴張癥病因的研究越來越多,尤其對一些特殊治療有效的病因,因為針對病因給予及時治療對預后非常重要[12]。近年研究表明,兒童的支氣管擴張是可逆的,部分患兒因及時診斷和治療可以達到臨床治愈[13,14]。

在西方國家,囊性纖維化(CF)是引起白種人兒童支氣管擴張癥的主要原因,但由于引起非CF支氣管擴張癥的病因更多、更復雜,非CF支氣管擴張癥的病因也是目前相關領域研究的熱點。最新的系統綜述顯示,在989例非CF支氣管擴張癥患兒中,有63%的病例有潛在病因,其中感染(17%)、原發性免疫缺陷病(16%)、吸入(10%)、纖毛運動障礙(9%)、先天性畸形(3%)及繼發性免疫缺陷(3%)為常見的病因[15]。由于人種原因,我國以非CF支氣管擴張癥更為常見,國內也有許多學者對兒童支氣管擴張癥的病因構成進行研究[16,17,18,19],其中以感染后支氣管擴張癥最為常見,為30%71%,其他病因還包括支氣管異物、原發性免疫缺陷病、纖毛運動障礙等。由于地域、樣本量、年代及診斷技術水平等差異,上述研究并不能全面闡釋我國兒童支氣管擴張癥的病因構成,仍需進一步的多中心大樣本研究。

2 支氣管擴張癥的臨床表現及診斷

支氣管擴張癥患兒的主要臨床表現為慢性咳嗽、咯痰(年幼兒不易咯出),多見于清晨起床或更換體位時,痰量或多或少,含黏稠膿液,亦可有不規則發熱、乏力、喘息、咯血、呼吸困難、胸痛等,易反復患上、下呼吸道感染。肺部體征上大多數患者在肺底可聞及濕啰音,亦可聞及喘鳴音或哮鳴音,但也可無明顯肺部體征,病程長者可見杵狀指()。對于慢性濕性咳嗽超過8周的患兒應懷疑支氣管擴張癥的可能[20]。

胸部影像學對支氣管擴張癥的診斷至關重要。近年來,由于高分辨CT(HRCT)安全可靠,簡單易行,且敏感性及特異性與支氣管造影是相同的,已成為確診支氣管擴張的主要檢查方法[21]。支氣管擴張在HRCT中常見的特征性異常表現為:支氣管管腔增寬超過1.5倍,管壁增厚,擴張支氣管直徑與伴行肺動脈(不存在肺動脈高壓的情況下)管徑比值>1,對于兒童則為0.8[1,22,23,24];支氣管的縱切面呈"軌道征,橫切面呈"印戒征;呼吸道由中心向外周逐漸變細的正常走行規律消失,胸壁下1 cm以內范圍可見支氣管影;沿呼吸道有曲張樣的狹窄及支氣管末端可見氣囊(1)。盡管并不能僅通過HRCT表現、病變部位、范圍等來確診支氣管擴張癥的病因,但許多研究顯示存在如原發性纖毛運動障礙(primary ciliary dyskinesia,PCD)、免疫缺陷等基礎疾病的患兒通常病變范圍較廣,累及多個肺葉,而局限性病變通常為感染、支氣管異物引起[6,16,17]。如果HRCT發現彌散性支氣管擴張癥病變將提示應更積極尋找其潛在的病因。

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1

高分辨CT支氣管擴張典型表現

Figure 1

Typical manifestations of bronchiectasis on high-resolution computed tomography

胸部磁共振成像(MRI)顯示的病變(如支氣管壁增厚、支氣管擴張、黏液栓等)CT檢查結果有良好的一致性,尤其是在肺葉/段水平[25],在診斷非CF支氣管擴張中的敏感性和特異性高達97%100%,與HRCT結果有高度的一致性,且可以避免射線輻射的危害[26],未來可能會逐步應用于臨床。

因為明確支氣管擴張癥的病因對患兒十分重要,所以,對于兒童支氣管擴張癥的診斷并不能僅僅停留在確定支氣管擴張的存在,而應進一步對可能的病因進行相關檢查以明確。

3 支氣管擴張癥的治療

治療支氣管擴張癥的主要目的是緩解癥狀、預防急性加重、維持肺功能穩定、改善患兒生活質量、保證患兒正常的生長發育。對于部分病因明確的患兒,可進行針對性治療,如對低丙種球蛋白血癥患兒,確診后早期使用免疫球蛋白替代治療,對支氣管異物患兒及時清除異物阻塞。


3.1 物理治療

體位引流、用力呼氣技術、呼氣正壓面罩、口腔呼吸道振蕩器、高頻胸壁振蕩背心、肺內振蕩通氣等呼吸道清理技術是治療支氣管擴張癥的有效方法[29],清除痰液可改善臨床癥狀,不僅可以通暢呼吸道,并且能減輕炎性反應和防止呼吸道的進一步損傷。一項隨機交叉試驗證實,每天2次的物理治療可有效地減輕咳嗽,減少24 h排痰量,提高活動耐力及生活質量[30]。北京兒童醫院對支氣管擴張癥患兒的隨訪發現,由于不能長期配合,僅有4例患兒能進行規律體位引流治療,其中3例癥狀有所好轉,1例效果不明顯[17]。最新的系統綜述顯示有限的證據證實呼吸道清理技術及物理治療可改善支氣管擴張癥患兒的生存質量[31]。

3.2 抗菌藥物治療

抗菌藥物的治療可以避免感染對呼吸道造成的進一步損傷,有助于維持肺功能、提高生活質量。對于支氣管擴張癥患兒在無病原學依據時一線治療藥物為阿莫西林,青霉素過敏的患兒可選擇克拉霉素[20]。相比成人銅綠假單胞菌感染,在兒童非CF支氣管擴張癥患者中較為少見[32]。如果患兒培養發現環丙沙星敏感的銅綠假單胞菌,可選用口服環丙沙星單藥治療,如培養發現多重耐藥菌,可選擇聯合用藥[33]。

有證據證實長期應用抗菌藥物(4周以上)有益于支氣管擴張癥患者,可以減少半數以上的急性加重及住院次數[34]。雖然有9項隊列研究結果均顯示,堅持4周至1年的抗生素治療有助于痰液的減少,但其中2項兒童的研究結果未發現明顯的療效[35]。尚未見有研究證實兒童支氣管擴張癥患者短期應用抗菌藥物的效果[36]。

3.3 抗炎治療

吸入糖皮質激素(GC)治療的目的在于減少炎性細胞的聚集與激活,進而減輕炎性反應對支氣管壁的破壞,改善呼吸道阻塞。近年有研究顯示,規律地吸入丙酸氟替卡松(1 mg/d)可明顯減少24 h排痰量,改善生活質量,但對肺功能及急性加重次數改善不明顯[37]。沒有數據支持或反對支氣管擴張癥患兒應用吸入激素加長效β2受體激動劑[38]。英國胸科協會(BTS)指南不推薦支氣管擴張癥患兒常規應用吸入GC治療[20]。

十四元環和十五元環大環內酯類藥物不僅具有抗菌作用,其抗炎作用可以直接針對支氣管擴張癥的發病機制,有助于改善支氣管擴張癥患兒的生活質量[39]。大環內酯類藥物最早應用于彌散性泛細支氣管炎,從之前26%5年生存率提高至當前92%10年生存率[40]。在CF患者中大環內酯類藥物的效果是肯定的,可有效改善患者肺功能、減少肺部病變急性加重的發生,療程至少為6個月[41]。一篇納入9項研究的559例患者的系統綜述結果顯示,長期應用大環內酯類藥物治療,對成人及兒童非CF支氣管擴張癥患者均可以安全有效減少肺部病變急性加重次數[42]。

3.4 手術治療

對于患有支氣管擴張癥的兒童,如合理內科治療2年以上仍無效,反復感染、咯血不易控制,出現生長發育遲緩、不能完成學業及出現社會心理學問題等,可考慮手術治療[43]。研究顯示手術治療兒童支氣管擴張癥以肺段切除最為常見,長期隨訪證實可有效改善患兒的癥狀,提高生活質量[44]。局限性支氣管擴張癥手術治療的效果更好,對于彌散性支氣管擴張癥,尤其是Kartagener綜合征患兒,手術無法完整切除所有病變組織,甚至可能使病情加重。隨著微創手術的發展,胸腔鏡肺葉切除術已應用于支氣管擴張癥患兒,對于手術的依從性和術后疼痛等均有明顯改善[45]。對于肺部病變嚴重而廣泛、臨床癥狀重的患者,可考慮肺移植治療,但存在免疫缺陷的患者肺移植后生存率較低,3例患者在1年內死于感染[46]。

兒童支氣管擴張癥的病死率在各個地區有所不同。在英格蘭和威爾士2001年至2007年間共有5 745例患者死于支氣管擴張癥,其中僅有12例為14歲以下兒童[47],而在新西蘭兒童支氣管擴張癥的病死率高達7%[48]。在發展中國家支氣管擴張癥仍威脅著患兒的生存質量和生長發育[49]。早期診斷、早期治療、病因特異性的診斷及治療對改善預后有重要意義。目前仍需提高廣大醫務工作者對兒童支氣管擴張癥的認識,并加強對本病高質量的臨床研究。

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